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Doenças hipertensivas da gravidez

Doença hipertensiva da gravidez
SinônimosTranstorno hipertensivo materno
EspecialidadeObstetrícia
ComplicaçõesPré-eclâmpsia, eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, diabetes gestacional, parto prematuro, restrição de crescimento intrauterino, morte materna ou fetal
Início habitualDurante a gestação
TiposHipertensão crônica; pré-eclâmpsia/eclâmpsia; pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica; hipertensão gestacional
CausasMultifatorial (genética, imunológica, ambiental)
Fatores de riscoHipertensão prévia, obesidade, gestação múltipla, idade materna <15 ou >30 anos, diabetes, doenças renais ou autoimunes
Método de diagnósticoPressão arterial elevada, proteinúria, exames laboratoriais e acompanhamento do crescimento fetal
Condições semelhantesDoenças renais, hipertensão crônica não relacionada à gravidez
PrevençãoAcompanhamento pré-natal, controle da pressão arterial, uso preventivo de aspirina em casos de alto risco
TratamentoMonitoramento clínico, repouso relativo, controle da pressão arterial, indução do parto em casos graves
MedicaçãoAnti-hipertensivos seguros na gestação, sulfato de magnésio em casos de eclâmpsia
PrognósticoVariável; pode evoluir bem com diagnóstico precoce e tratamento adequado, mas pode causar complicações graves
Frequência20,7 milhões de casos (2015)[1]
Mortes46.900 (2015)[2]
Classificação e recursos externos
MeSHD046110
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Doença hipertensiva da gravidez, também conhecida como transtorno hipertensivo materno, é um grupo de distúrbios de pressão alta que inclui pré-eclâmpsia, pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica, hipertensão gestacional e hipertensão crônica.[3]

Os transtornos hipertensivos maternos ocorreram em cerca de 20,7 milhões de mulheres em 2013.[1] Cerca de 10% das gestações no mundo são complicadas por doenças hipertensivas.[4] Nos Estados Unidos, a doença hipertensiva da gravidez afeta cerca de 8% a 13% das gestações.[3] As taxas aumentaram no mundo em desenvolvimento.[3] Resultaram em 29.000 mortes em 2013, contra 37.000 mortes em 1990.[5] Elas são uma das três principais causas de morte na gravidez (16%), juntamente com hemorragia pós-parto (13%) e infecções puerperais (2%).[6]

Transtornos hipertensivos durante a gravidez, como hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, são um importante fator de morbidade e mortalidade materna e fetal em escala mundial. Cerca de 5–10% das gestações são afetadas por essas condições, sendo a pré-eclâmpsia responsável por até 14% das mortes maternas globalmente. Os efeitos da doença hipertensiva da gravidez (DHG) são significativos, mas ainda há uma compreensão limitada de suas causas. Estudos mostram interconexão de elementos genéticos, imunológicos e ambientais. A identificação precisa de fatores de risco tem sido dificultada pela natureza variada dos transtornos hipertensivos da gravidez. Todos os tipos de DHG podem ser causados por diferentes fatores e ocorrer de maneiras irregulares.

Sinais e sintomas

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Embora muitas gestantes com hipertensão tenham bebês saudáveis sem problemas graves, a pressão alta pode ser perigosa tanto para a mãe quanto para o bebê. Mulheres com hipertensão pré-existente ou crônica têm mais chance de complicações durante a gravidez do que aquelas com pressão normal. No entanto, algumas desenvolvem pressão alta apenas durante a gestação (frequentemente chamada de hipertensão gestacional).[7]

Hipertensão crônica mal controlada antes e durante a gestação coloca a gestante e o bebê em risco. Está associada a complicações maternas como pré-eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta e diabetes gestacional. Também aumenta o risco de desfechos ruins no parto, como parto prematuro, bebê pequeno para a idade gestacional e morte neonatal.[8]

Fatores de risco

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Algumas mulheres têm maior risco de desenvolver hipertensão durante a gravidez. São elas:

  • Mulheres com hipertensão crônica (pressão alta antes de engravidar).
  • Mulheres que tiveram hipertensão ou pré-eclâmpsia em gestações anteriores, especialmente se ocorreu cedo na gestação.
  • Mulheres obesas antes da gravidez.
  • Gestantes com menos de 15 anos ou mais de 30 anos.[9]
  • Mulheres grávidas de gêmeos ou múltiplos.
  • Mulheres com diabetes, doença renal, artrite reumatoide, lúpus ou esclerodermia.[7]

Diagnóstico

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Não há um único exame que preveja ou diagnostique a pré-eclâmpsia. Os sinais principais são aumento da pressão arterial e presença de proteína na urina (proteinúria). Outros sintomas associados incluem dores de cabeça persistentes, visão turva ou sensibilidade à luz e dor abdominal.[7]

Outros distúrbios podem causar esses sintomas, que também podem ocorrer em gestações saudáveis. Consultas regulares são agendadas para acompanhar pressão arterial e proteína na urina, solicitar exames de sangue que detectem sinais de pré-eclâmpsia e monitorar mais de perto o desenvolvimento fetal.[7]

Classificação

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Uma classificação dos transtornos hipertensivos da gravidez utiliza 4 categorias, conforme recomendado pelo U.S. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy:[10]

  1. Hipertensão crônica;
  2. Pré-eclâmpsia-eclâmpsia;
  3. Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica;
  4. Hipertensão gestacional (hipertensão transitória da gravidez ou hipertensão crônica identificada na segunda metade da gestação).

Essa terminologia é preferida ao termo mais antigo, mas amplamente usado, hipertensão induzida pela gravidez (HIG), por ser mais precisa.[10] A terminologia atual reflete simplesmente a relação da gravidez com o início ou primeira detecção da hipertensão; a questão da causalidade, embora patogeneticamente relevante, não é o ponto principal para a prática clínica. Essa classificação trata a Síndrome HELLP como um tipo de pré-eclâmpsia, e não como entidade separada.[10]

Hipertensão crônica

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Hipertensão crônica é um tipo de pressão alta em gestante que já existia antes da concepção, diagnosticada no início da gravidez ou que persiste após o término da gestação. Afeta cerca de 5% de todas as gestações e pode ser um distúrbio primário (hipertensão essencial) ou secundário a outra condição; não é causada pela gestação em si.[10]

O critério diagnóstico geralmente é pelo menos duas medidas de pressão arterial, com intervalo mínimo de quatro horas, mostrando pressão sistólica ≥ 140 mmHg, diastólica ≥ 90 mmHg, ou ambas, identificadas antes da gestação, antes das 20 semanas ou persistindo por pelo menos 12 semanas após o parto.[10] Porém, há debate sobre a adoção de limiares mais baixos, em consonância com recomendações recentes do American College of Cardiology e da American Heart Association para hipertensão em adultos.[11] A hipertensão crônica na gravidez é classificada como leve se não ultrapassa 159/109 mmHg e grave se ≥ 160/110 mmHg, embora também haja controvérsia sobre os melhores pontos de corte.[11]

Como a hipertensão crônica pode evoluir para formas mais graves, é importante diagnosticá-la cedo, de preferência antes da gestação, e iniciar manejo adequado para controlar a pressão.[12] Isso muitas vezes é difícil, já que muitas mulheres em idade reprodutiva não consultam regularmente e podem iniciar o pré-natal apenas no segundo trimestre.[12]

Pré-eclâmpsia e eclâmpsia

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Pré-eclâmpsia é uma condição médica que geralmente se desenvolve após 20 semanas de gestação e envolve aumento recente da pressão arterial (> 140/90 mmHg) e proteinúria.[13]

A pré-eclâmpsia é uma das principais causas de complicações fetais, incluindo baixo peso ao nascer, parto prematuro e morte fetal. Mulheres com pré-eclâmpsia são estimuladas a realizar o parto após 37 semanas de gestação para reduzir os riscos de complicações graves.[13]

A pré-eclâmpsia, tipo mais grave da DHG, é foco de extensa pesquisa científica. É geralmente caracterizada por hipertensão e, frequentemente, proteinúria após a 20ª semana de gravidez, sendo atribuída a crescimento placentário anormal, disfunção endotelial e inflamação. Porém, a ordem desses eventos ainda é debatida, dificultando estratégias de tratamento direcionado. Além disso, medidas preventivas são atrasadas, pois os critérios diagnósticos só se manifestam no segundo ou terceiro trimestre.

Estudos recentes identificaram biomarcadores importantes ligados à DHG, como o fator de crescimento placentário. Níveis alterados desse e de outros fatores angiogênicos têm mostrado potencial em prever a pré-eclâmpsia, permitindo intervenções mais precoces. Pesquisadores também investigam fatores de estilo de vida, como dieta e atividade física, em relação à redução do risco, embora sem conclusões definitivas.

A pré-eclâmpsia também pode ser diagnosticada se a gestante apresentar hipertensão e um ou mais sinais de dano significativo a órgãos. Entre eles:[13]

  • Pressão arterial severamente elevada (> 160/110 mmHg)
  • Trombocitopenia
  • Aumento ou rápida elevação da creatinina no sangue
  • Aumento de enzimas hepáticas
  • Edema pulmonar
  • Dores de cabeça persistentes e resistentes a analgésicos
  • Visão turva ou alterada

Se uma mulher com pré-eclâmpsia apresentar algum desses sinais de dano significativo a órgãos, então sua condição é classificada como pré-eclâmpsia com características graves.[13] Esse diagnóstico pode ser feito mesmo que a paciente não apresente proteinúria. Mulheres com pré-eclâmpsia com características graves são encorajadas a realizar o parto após 34 semanas de gestação para minimizar os riscos de complicações graves.[13]

A pré-eclâmpsia também pode se manifestar com convulsões na gestante.[14] Nesse caso, a paciente seria diagnosticada com eclâmpsia.

Não há maneira comprovada de prevenir a pré-eclâmpsia/eclâmpsia.[13] A maioria das mulheres que desenvolvem sinais de pré-eclâmpsia, no entanto, é monitorada de perto para reduzir ou evitar problemas relacionados.[13] A única forma de "curar" a pré-eclâmpsia/eclâmpsia é realizar o parto ou o aborto do bebê.[13]

Eclâmpsia

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A eclâmpsia é uma forma particularmente preocupante de pré-eclâmpsia em que uma gestante que previamente apresentava sinais de aumento recente da pressão arterial começa a ter novas convulsões generalizadas ou coma.[13] Até 70% das pacientes com eclâmpsia apresentam complicações associadas à gestação.[15] Essas complicações podem incluir a síndrome HELLP, lesão renal aguda e coagulação intravascular disseminada, entre outras.[15]

Síndrome HELLP

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A síndrome HELLP é um tipo de pré-eclâmpsia com características graves que envolve aumento da hemólise, aumento das enzimas hepáticas e baixos níveis de plaquetas.[16] Embora a maioria das mulheres com síndrome HELLP apresente pressão alta e proteinúria, até 20% dos casos não apresentam esses sinais clássicos de pré-eclâmpsia.[17] No entanto, assim como a pré-eclâmpsia, a síndrome HELLP também pode levar a baixo peso ao nascer e parto prematuro do feto/neonato.[18] A síndrome HELLP apresenta uma taxa de mortalidade fetal/neonatal de 7 a 20%.[18]

Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica

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A pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica ocorre quando uma gestante com hipertensão crônica desenvolve sinais de pré-eclâmpsia, tipicamente definidos como início de proteinúria ≥30 mg/dL (1+ no teste da fita) em pelo menos duas amostras de urina coletadas com intervalo ≥4 h (mas dentro de 7 dias) ou 0,3 g em um período de 24 horas.[19] Assim como na pré-eclâmpsia comum, a sobreposição pode ocorrer com características graves, definidas como: pressão arterial sistólica ≥160 mmHg ou pressão diastólica ≥110 mmHg apesar da intensificação do tratamento anti-hipertensivo; trombocitopenia (contagem de plaquetas <100.000/microL); disfunção hepática; insuficiência renal nova ou em piora; edema pulmonar; ou distúrbios cerebrais ou visuais persistentes. Assim, a pré-eclâmpsia sobreposta pode ser diagnosticada sem proteinúria quando um aumento súbito da pressão previamente controlada está acompanhado de características graves.[19]

Hipertensão gestacional

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A hipertensão gestacional é um diagnóstico provisório que envolve o aumento recente da pressão arterial em uma gestante, geralmente após 20 semanas de gestação, mas sem sinais atuais de proteinúria ou outras características associadas à pré-eclâmpsia.[13] Até 50% das pacientes com hipertensão gestacional evoluem para algum tipo de pré-eclâmpsia.[13]

A hipertensão gestacional normalmente se resolve até 12 semanas após o parto.[13] Nesse caso, o diagnóstico é atualizado para hipertensão transitória da gestação.[13] Se a pressão elevada não se resolver até 12 semanas após o parto, o diagnóstico é atualizado para hipertensão crônica.[13] Medições domiciliares de pressão arterial foram documentadas como uma possível forma de melhorar as taxas de detecção precoce de hipertensão em pacientes no pós-parto.[20]

Prevenção

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O controle da pressão arterial pode ser realizado antes da gestação. Medicamentos podem controlar a pressão. Certos medicamentos podem não ser ideais durante a gestação, como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e antagonistas do receptor de angiotensina II (AII).[7] Controlar o ganho de peso durante a gestação pode ajudar a reduzir o risco de hipertensão durante a gravidez.[21]

Há evidências limitadas de que a suplementação de cálcio pode reduzir o risco de pré-eclâmpsia ou natimorto, mas não está claro se possui outros benefícios.[22]

As pesquisas atuais estão focadas em aprimorar a identificação precoce, explorar fatores genéticos e ambientais e criar novas terapias. Melhorar os resultados maternos e fetais globalmente poderia ser muito beneficiado ao abordar essas disparidades nas doenças hipertensivas da gestação (DHG).

Manejo

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A única forma de tratar definitivamente uma doença hipertensiva da gestação (isto é, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, hipertensão gestacional etc.) é realizar o parto.[13] Isso previne o desenvolvimento de novas complicações tanto na mãe quanto no feto.[13] Portanto, a primeira abordagem no manejo dessas condições é considerar a indução do parto prematuro. O momento exato para induzir depende da gravidade dos sintomas, bem como da condição clínica da mãe e do feto. Em geral, em mães com pré-eclâmpsia, o parto é induzido quando a idade gestacional é >37 semanas.[13] Em pacientes com pré-eclâmpsia com características graves ou eclâmpsia, o parto é induzido quando a idade gestacional é >34 semanas.[13] Em pacientes com hipertensão gestacional sem outros sinais de gravidade, o parto é geralmente induzido no termo.[13]

Nos casos em que o feto ainda não atingiu uma idade gestacional segura, o manejo se concentra em controlar os sintomas para dar mais tempo de maturação ao feto.[23] Em mulheres com hipertensão gestacional, alguns estudos identificaram que o uso de AAS infantil pode prevenir a progressão para pré-eclâmpsia/eclâmpsia e reduzir o risco de complicações associadas às doenças hipertensivas da gestação.[23]

Mulheres com hipertensão crônica diagnosticada antes ou no início da gestação devem ser avaliadas para identificar a causa subjacente da hipertensão, bem como possíveis danos já existentes em órgãos-alvo, como coração e rins.[12] Embora a maioria dos casos seja primária, classificada como hipertensão essencial, causas secundárias como distúrbios renais, vasculares e endócrinos também devem ser consideradas, especialmente em pacientes jovens ou refratárias ao tratamento de primeira linha.[12] Se houver identificação de dano em órgãos ou causa subjacente, essas condições também devem ser tratadas.[12] Mulheres com hipertensão crônica na gestação devem ser monitoradas de perto porque têm cinco vezes mais chances que as normotensas de desenvolver pré-eclâmpsia, condição muito mais grave e com riscos sérios.[11]

Para todos os distúrbios hipertensivos da gestação, um componente fundamental do cuidado é o manejo da hipertensão associada.[13] Isso envolve o uso de medicamentos anti-hipertensivos, bem como restrição de atividades para reduzir a pressão e o risco de acidente vascular cerebral.[24] Em mulheres com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, o sulfato de magnésio é frequentemente prescrito para prevenir a ocorrência de convulsões na gestante.[13] Durações mais curtas de tratamento com sulfato de magnésio mostram forte evidência de reduzir o tempo de uso de sonda urinária e deambulação, mas não há evidência suficiente de que reduzir o tempo de tratamento impacte no risco de convulsões ou morbidade materna/neonatal. Regimes de dose mais baixa podem reduzir riscos de superdosagem, mas há baixa evidência de que aumentem o risco de convulsões ou mortalidade em eclâmpsia.[25]

O tratamento deve ser continuado desde o diagnóstico até várias semanas do puerpério, dado o risco aumentado de complicações logo após o parto.[26] Uma revisão sistemática recente encontrou que o monitoramento domiciliar da pressão arterial provavelmente melhora a determinação das medidas e o acompanhamento dessas condições.[27] Além disso, o monitoramento domiciliar reduz barreiras físicas e financeiras, diminuindo as disparidades de saúde entre pacientes negras e não negras.[28]

Prognóstico

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Os efeitos da pressão arterial elevada durante a gravidez variam de acordo com o distúrbio e outros fatores. A pré-eclâmpsia não aumenta, em geral, o risco de uma mulher desenvolver hipertensão crônica ou outros problemas relacionados ao coração. Mulheres com pressão arterial normal que desenvolvem pré-eclâmpsia após a 20ª semana da primeira gestação apresentam complicações de curto prazo, incluindo aumento da pressão arterial, que geralmente desaparecem em cerca de seis semanas após o parto.[7]

Mulheres que já apresentam hipertensão crônica antes da gravidez têm risco aumentado de complicações, como parto prematuro, baixo peso ao nascer ou natimorto.[29] Mulheres que apresentam pressão alta e tiveram complicações na gestação possuem três vezes mais risco de desenvolver doença cardiovascular em comparação com mulheres com pressão normal e sem complicações na gravidez. O monitoramento da pressão arterial das gestantes pode ajudar a prevenir tanto complicações quanto doenças cardiovasculares futuras.[30][31]

Apesar de a pressão alta e os distúrbios relacionados durante a gravidez poderem ser graves, a maioria das mulheres com hipertensão e aquelas que desenvolvem pré-eclâmpsia têm gestações bem-sucedidas. O acompanhamento pré-natal precoce e regular é importante para identificar e tratar distúrbios da pressão arterial.[7] O monitoramento da pressão arterial pode ajudar a detectar precocemente a hipertensão pós-parto e até mesmo contribuir para reduzir disparidades raciais no acompanhamento médico.[32]

Epidemiologia

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Problemas de pressão arterial elevada ocorrem em cerca de 6% a 8% de todas as gestações nos Estados Unidos, sendo aproximadamente 70% delas em primeiras gestações. Em 1998, mais de 146.320 casos apenas de pré-eclâmpsia foram diagnosticados.[7]

Embora a proporção de gestações com hipertensão gestacional e eclâmpsia tenha permanecido estável nos Estados Unidos na última década, a taxa de pré-eclâmpsia aumentou em quase um terço. Esse crescimento se deve em parte ao aumento do número de mães mais velhas e de gestações múltiplas, em que a pré-eclâmpsia ocorre com maior frequência. Por exemplo, em 1998, as taxas de natalidade entre mulheres de 30 a 44 anos e o número de nascimentos de mulheres com 45 anos ou mais estavam nos níveis mais altos em três décadas, de acordo com o Centro Nacional de Estatísticas de Saúde. Além disso, entre 1980 e 1998, as taxas de gêmeos aumentaram cerca de 50% no total e 1.000% entre mulheres de 45 a 49 anos; as taxas de trigêmeos e outras gestações múltiplas de ordem superior cresceram mais de 400% no total e 1.000% entre mulheres na faixa dos 40 anos.[7]

Referências

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